Дневник акушера. Реальные истории, рассказанные врачом роддома - Анастасия Седова
Пока Галина мне историю эту рассказывала, я быстренько нарядилась, помылась, родовые пути осмотрела. Плацента за время путешествия на скорой уже и отделилась, и матку практически покинула. Лежала свернутым блинчиком во влагалище. Послед цел. Разрывов нет. Профилактика столбняка – надо узнать, когда последний раз прививку делала. И через час в послеродовое отделение. А вы говорите, соседи…Про материальное
Десять лет назад я училась я в интернатуре. В обязательном порядке личинка акушера-гинеколога должна пройти и роддом, и гинекологию, и женскую консультацию. Моя очередь обучения в консультации выпала на июнь, последний месяц перед сдачей экзаменов. Я тогда была настроена на постоянную работу в роддоме, но конечно, амбулаторные нюансы тоже надо знать. Мне выпало сидеть на приеме с очень опытным специалистом: много лет она работала в роддоме. Сейчас же принимает в консультации, в стационаре оставила всего четыре дежурства в месяц. Весьма строгий, местами даже жесткий врач, но мне с ней было очень комфортно работать.
Однажды приходит на прием пациентка. Лет ей было уже за семьдесят. Жалуется, что очень уж слизистая сухая, сильный дискомфорт при гигиенических процедурах. «Как будто натянуто там все, вот-вот треснет». Стандартный опрос, осмотр на кресле. Слизистая истончена – как пергамент, очень сухая, стенки влагалища будто воспалены. «Сенильный кольпит», – мелькает у меня мысль. Прокручиваю в голове план лечения, чтобы сравнить его с назначениями лечащего врача.
Пациентка тем временем уже оделась, сидит на стуле, ждет назначений. Врач пишет ей на листочке – «персиковое масло». Рассказывает, где купить и как мазать. А я тогда была умной. К тому же всего за три месяца до этого посетила крутую международную конференцию в столице нашей необъятной Родины, где несколько докладов были посвящены теме доказательной медицины. Говорили, в том числе, как раз про лечение старческой атрофии. Показывали статистику по суперпрепарату, и результаты такие прям, очень убедительные. Итак, за пациенткой закрывается дверь, а я непонимающе смотрю на врача.
– Судя по взгляду, ты очень возмущена. Спрашивай.
– А почему вы ей назначили персиковое масло? Есть же препарат N, он отлично себя зарекомендовал, есть статьи докторов доказательной медицины…
– Сколько твой N стоит, в курсе? Больше тысячи рублей. Бабулю эту я давно знаю, регулярно ко мне ходит. Муж у нее умер восемь лет назад, сын единственный с двумя детьми еле на ипотеку наскребает. У нее пенсия девять тысяч. И она чисто физически не может отдать девятую часть пенсии на какой-то крем для влагалища. А масло персиковое очень хорошо для таких целей подходит: что нужно – смягчит, чуть увлажнит, ранки подзаживут. Пациентка цели добилась и с пустым кошельком от нас не ушла. А вот если бы ты ей сразу рецепт на тот крем дала бы, то она взяла бы его. Дошла бы до аптеки. Узнала цену. И пошла бы домой. Без лекарства и с нерешенной, довольно серьезной проблемой. Все ясно?
Отказ от медицинского вмешательства. История первая
Лежала у меня однажды пациентка, назовем ее, скажем, Оксаной. Жила достаточно далеко от роддома, да еще и плод находился в тазовом предлежании. В общем, определили на дородовую госпитализацию. Срок уже подходил к сорока неделям. По УЗИ дали вес 3900 грамм, что, в принципе, могло соответствовать истине – первый малыш родился весом в 3800 грамм. Еще обнаружили, что головка умеренно разогнута. То есть, ребенок может и подзастрять…
Прихожу в палату после УЗИ, рассказываю про исходные параметры: крупный плод, смешанное тазовое предлежание, умеренное разгибание головки, незрелая шейка. По совокупности данных показано плановое кесарево сечение. А Оксана… категорически против. Потому что первого родила сама. И второго тоже хочет сама. А еще Марья Семеновна, ее лечащий врач в женской консультации, сказала, что Оксана может попробовать консервативно родить. У меня в этот момент возникло сильное желание пригласить Марью Семеновну на роды.
Рассказываю Оксане обо всех рисках для плода. Выслушивает и не меняет своего мнения. Докладываю ситуацию начальству. Они еще раз знакомятся с историей, снова беседуют с пациенткой. Итого три врача разного ранга. Бесполезно.
В течение следующей недели я ежедневно брала у Оксаны отказ от оперативного родоразрешения путем операции кесарево сечение. С ознакомлением под роспись о возможных осложнениях: гипоксия/асфиксия плода, запрокидывание ручки, разрывы мозжечкового намета при чрезмерном запрокидывании головки, интранатальная гибель плода…
Почему ежедневно? Потому что вдруг за ночь передумает. Почему вообще брала? Потому что женщина сама решила взвалить на себя такую ответственность. Имеет полное право. А я имею обязанность ее предупредить, чем это может для нее закончиться. Да и себя в этой ситуации по максимуму обезопасить надо.
На седьмой день беременная пришла в ординаторскую сама. Попросила поставить ее в план на кесарево сечение. Сказать, что я была крайне удивлена, – ничего не сказать. Поставила в план. Мимоходом спрашиваю, почему так резко поменялось мнение. Оказывается, беременная на форуме прочла, что одна женщина родила ребенка в тазовом предлежании, 3700 грамм. Застрял, еле вытащили щипцами. Да, они до сих пор используются. Например, есть щипцы Пайпера, специально для тазовых предлежаний, когда неэффективны ручные приемы по выведению головки плода. У того мальчика с форума травма шейного отдела после года поставили ДЦП. Вина врачей? Кто знает, щипцы – довольно травмирующий инструмент. Но назад время не вернуть.
И вот после прочтения этой истории Оксана точно не уверена в исходе своих родов. Ну, то есть три врача рассказали про вероятные негативные последствия – фигня. А вот женский форум – вещь!
В итоге, плановое кесарево сечение. Вес четыре килограмма, плод живой, здоровый, мужского пола. Попу, может, и родила бы. А вот насчет тридцати шести сантиметровой головы у меня остались сомнения…«Она опять приехала!»
– Она опять приехала!
– Кто?
– Иванова!
– Да ладно!
Наташа первый раз попала к нам в восемнадцать лет. Срок беременности был сорок недель. Плод по размерам предположительно небольшой. Таз первой степени сужения. Но… Слабость родовой деятельности, четыре часа окситоцина без должного эффекта, кесарево сечение. На выходе здоровый ребенок, выписка обоих на четвертые сутки.
Через год Наташа приезжает снова. Ей уже девятнадцать. Вторая беременность. Нет уверенности в состоятельности рубца, поэтому уже в плановом порядке идем на кесарево сечение. Наташа с высоты своего родительского, девятнадцатилетнего житейского и женского опыта просит провести стерилизацию. У врача, который ее оперировал, рука не поднялась пересечь