Юрий Антропов - Основы диагностики психических расстройств

Эмоциональная (чувственная) тупость (Случевский И. Ф., 1957) — выраженное снижение способности к эмоциональному реагированию, безразличие к своей судьбе, к настоящему и будущему состоянию, к судьбе близких. Проявляется в комплексе со снижением интересов, потребностей и влечений. Характеризуется стойкостью, необратимостью, неэффективностью к применению растормаживающих средств. Нередко сочетается с бездеятельностью (абулией), больные весь день проводят в постели, ничем не занимаются, ни в чем не принимают участия, ни с кем не вступают в контакт.

Чувственная тупость является вариантом эмоциональной дефицитарности. Наблюдается эмоциональная дефицитарность при шизофрении, при различных диффузно ослабоумливающих процессах.

Апатия (греч. — безразличие, бесчувственность) — безразличие к окружающему миру, собственной личности, настоящему и будущему, к своей судьбе и судьбе близких. Для апатии характерно также отсутствие эмоционального отклика, резонанса, переживаниям окружающих, обеднение или исчезновение прежних интересов, потребностей, влечений, стремлений. Апатия субъективно тягостно не переживается и не находит отражения в жалобах больных. В этом отличие апатии от болезненной психической анестезии и гипотимии.

Апатия является облигатным симптомом при апатическом синдроме. При нерезкой выраженности этого синдрома возможны отдельные сглаженные, но адекватные эмоциональные реакции, некоторое оживление эмоций с тенденцией к быстрой их истощаемости. Внимание больных с апатическим синдромом привлекается с трудом, ассоциации обеднены, объем их сужен, речь лаконичная, лишена эмоциональных оттенков, движения вялые, замедленные, мимика бедная, однообразная, на лице выражение безразличия, сонливости, отупения. Апатия обычно сочетается с абулией. При глубокой апатии («апатический ступор») больной полностью обездвижен, мышечный тонус снижен, взгляд устремлен в пространство, привлечь его внимание не удается. Контакт с больным невозможен, полностью отсутствуют как спонтанные эмоциональные реакции, так и реакции на внешние раздражители. Характерно бодрствование по ночам («бодрствующая кома», «смерть с открытыми глазами», Ясперс К., 1923,1948). При сочетании апатии с абулией говорят об апатико-абулическом синдроме.

От эмоциональней дефицитарности, эмоциональной тупости апатия отличается большей обратимостью, а также временным возрастом (появлением) эмоций при введении растормаживающих средств (внутривенное введение барбамила, гексенала, этилового спирта и др.). Необходимо дифференцировать апатию с состояниями оглушенности, с онейроидным синдромом. Апатический ступор следует отграничивать от депрессивного и кататонического ступора.

Апатия наблюдается в структуре психопатологических расстройств при последствиях черепно-мозговой травмы, опухолях мозга, при энцефалитах, атрофических процессах, при шизофрении и особенно при затяжных эндокринных, инфекционных, соматогенных психозах, кахексиях различного происхождения. При затяжных эндокринных, инфекционных, соматогенных психозах и авитаминозах, последствиях черепно-мозговой травмы возможна полная обратимость апатии как симптома, так и синдрома. При органических заболеваниях и шизофрении апатия носит необратимый стационарный или прогредиентный характер.

Паратимии — извращение эмоций. Извращение низших чувств: больной испытывает удовольствие при поедании несъедобного, вызывающего в норме отвращение (кала, грязи и т. п.), при питье мочи, керосина и т. п.), при болевых ощущениях. У больных появляется желание смерти, половое влечение к детям, дряхлым старикам, трупам и т. д., у женщин — ненависть к своему ребенку. Извращение может быть генерализованным (захватывать все низшие чувства) и избирательным.

Характерно извращение низших чувств для шизофрении, шизоидной психопатии, сексуальных психопатий, встречается при послеродовых психозах, депрессивном синдроме, при деменции.

Извращение высших чувств. К извращению высших чувств относится эмоциональная амбивалентность (Блейлер Э., 1911) — одновременное проявление, сосуществование или мгновенная смена противоположных по знаку чувств любви и ненависти, раздражения и любви к близким, радости и печали и др. Ее не следует смешивать с эмоциональной лабильностью, при которой отмечается не сосуществование, а легкая смена противоположных по знаку эмоций. Чувственная неадекватность может проявиться в симптоме фамильной ненависти (вражде, ненависти к родителям, другим близким), в виде качественного несоответствия эмоций внешнему поводу (веселье на похоронах, безразличное отношение к госпитализации и длительному пребыванию в психиатрическом стационаре и в то же время дает бурную эмоциональную реакцию на пустяковые замечания. Чувственная неадекватность проявляется также в причудливости, расщеплении между импрессивными (субъективными) и экспрессивными (объективными) компонентами эмоций, иногда — в дискордантности некоторых экспрессивных компонентов (мимики, жестов, модуляций голоса, вегетатики). В некоторых случаях отмечается большая дезорганизация низших уровней эмоционального реагирования при сохранности и даже гиперестезии высших «интеллектуальных чувств» (Чиж В. Ф.), что определяет «расщепленность» или «шизотимическое реагирование» (Блейлер Э.); «дискордантность» (Шаслен М.).

Чувственная (эмоциональная) неадекватность и амбивалентность наиболее характерны для шизофрении, но встречаются и при психопатиях (истерической, шизоидной). Кроме того, амбивалентность может быть проявлением внутреннего личностного конфликта при неврозах, психопатиях, акцентуациях личности, реактивных психозах и др.

Аффективный негативизм — эмоциональное парадоксальное реагирование (вместо ожидаемых по ситуации радости, успокоения — плач, раздражение) обычно в качестве протеста. Психологический аналог его входит в качестве составной части в капризность.

Наблюдается преимущественно у детей при патохарактерологическом развитии личности, неврозах, реактивных психозах.

Объективные (экспрессивные) признаки патологии эмоций.

Эмоциональные расстройства проявляются в особенностях психомоторики. В частности, они обнаруживают себя в выражении глаз (живое, тусклое, печальное, тревожное, злобное и др.), в выражении лица, мимике и пантомимике (фигура омеги, складка Верагута при депрессиях и др.), в походке (быстрой или плетущейся), в позе (выпрямленной, горделивой, напряженной, согбенной), в голосе (тихий, громкий, уверенный, робкий). Об эмоциональной патологии может свидетельствовать расслабление или напряжение мускулатуры, возникновение тремора, изменение дыхания (поверхностное, глубокое, учащенное), учащение, урежение, нерегулярность пульса и другие сосудистые нарушения. Затяжные эмоциональные расстройства сопровождаются изменениями функции секреторных желез (сухость слизистых или обильное слюноотделение, отсутствие слез, особенности потоотделения, а также изменениями нейротрофики кожных покровов (гиперемия или бледность лица, других кожных покровов). Важно помнить, что вегетативные проявления эмоциональных реакций индивидуальны: у одних переживание стыда или гнева сопровождается покраснением, у других — бледностью; при страхе у большинства людей возникают запоры, у некоторых поносы; при эмоциональных затруднениях у одних отмечается брадикардия, у других — тахикардия, также — повышение артериального давления или снижение его и т. д. Индивидуальные особенности вегетативного реагирования сохраняются и в патологии.

Следует учитывать возможные соматические признаки эмоциональной патологии: нарушение сна, особенности сновидений, неопределенные желудочные жалобы, запоры, понос (встречается реже), чувство сжимания в области сердца, головные боли, сексуальные расстройства (снижение потенции, преждевременная эякуляция, аноргазмия), дисменорея, энурез (большей частью у детей), кожные расстройства.

Экспрессивная эмоциональная составляющая резче выражена при интенсивных элементарных физиологических и патологических эмоциях (гнев, страх, тоска), однако она имеет место и при менее интенсивной эмоциональной патологии, в частности при патологии высших чувств. В этих случаях экспрессивные проявления слабей, бледней, менее выразительны. Необходимо учитывать, что даже в состоянии аффекта больные могут до известной степени управлять некоторыми экспрессивными проявлениями (мимико-патомимическими), в то время как вегетативные, сосудистые, биохимические и другие компоненты не подвержены произвольному управлению и сокрытию. Вместе с тем следует принимать во внимание, что отдельные экспрессивные элементы эмоций как в норме, так и патологии могут быть выражены неравномерно, а при некоторых патологических состояниях (поражение межуточного мозга, шизофрения и др.) возможно появление отщепленных и парадоксальных вегетативно-висцеральных проявлений страха, тревоги, гнева, мимики печали, радости, противоречивых компонентов различных эмоций без их субъективного (импрессивного) адекватного переживания. Отщепление (диссоциация) висцеро-вегетативных и моторных компонентов от психических (импрессивных) проявляется, например, в насильственном смехе и плаче (недержание эмоций) при органических заболеваниях головного мозга (сосудистые заболевания, последствие черепно-мозговой травмы, энцефалита, при фокальной эпилепсии и др.). Эти расстройства могут быть чрезвычайно интенсивными, включается внезапно, даже нейтральными раздражителями, нейтральными изменениями обстановки, не соответствуют ситуации, а нередко прямо ей противоречат. Больные полностью теряют контроль над экспрессивными эмоциональными проявления их, говорят об их принудительности, произвольного управления ими, сожалеют или смущены их появлением.